קרטוקונוס

למה לטפל אצלנו?

• מומחה בינלאומי: ד"ר עאדל ברבארה הוא מומחה בינלאומי בטיפול בקרטוקונוס.
• הכנסת טיפולים חדשים: הרופא הראשון שהכניס לארץ את טיפול הקרוסלינקינג לעצירת מחלת קרטוקונוס.
• פיתוח טכנולוגיות: הראשון בארץ שהשתמש בטבעות לתיקון ראיה בחולי קרטוקונוס ופיתח דגם מיוחד של טבעת שמשווק בעולם ע"י חברת MEDIPHACOS.
• השתלות מתקדמות: מראשוני הרופאים בעולם והראשון בארץ שהשתיל טבעות עשויות מקרנית אדם כתחליף להשתלת קרנית (CAIRS / KeraNatural).
• טיפולי לייזר: הראשון בארץ שביצע בהצלחה טיפול לייזר על שתל בקרנית.
• ותק וניסיון: מעל 30 שנות ניסיון ואלפי מטופלים מרוצים.
• מרצה ומדריך: מרצה מבוקש בכנסים בינלאומיים ומדריך רופאים בתחום הקרטוקונוס.
• עורך ומייסד: עורך ומייסד העיתון הבינלאומי לקרטוקונוס. ועורך כרך הקראטוקונוס בעיתן האירופאי לרפואת עיניים.

מה זה קרטוקונוס?

קרטוקונוס היא מחלה ניוונית של הקרנית, ההופכת לדקה ובלתי סדירה בצורת חרוט.

שכיחות המחלה

שכיחות המחלה נעה בין 50 חולים עד 243 חולים בכל 100 אלף איש באוכלוסיה, כאשר יש מקרה חדש כל שנה בכל 2000 איש באוכלוסיה.

קיים אלמנט תורשתי אך רוב המקרים הם מקרים ללא כל היסטוריה משפחתית של קרטוקונוס ורק לכ-15% מהמקרים יש סיפור משפחתי של קרטוקונוס. שאר ה-85% הם מקרים ספוראדיים.

חשיפה לאור אולטרא סגול מהווה אחד הגורמים שיכולים לתרום להתפתחות המחלה.

מקובל לחלק את המחלה ל-4 שלבים, על פי דרגות חומרה, כאשר לוקחים בחשבון את הקימור, כמות קוצר הראיה והאסטיגמטיזם הנוצרים בעקבות המחלה ועובי הקרנית – Amsler – Krumeich classification , דרגה אחת היא הקלה יותר ודרגה 4 היא הקשה ביותר.

המחלה שכיחה יותר אצל צעירים הסובלים ממחלות אלרגיות ובעיקר מדלקות לחמית אלרגיות ובראשן הדלקת האביבית, שפשוף העיניים הנגזר מדלקות הלחמית האלרגיות יכול להיות קשור להתפתחות \ החמרה של המחלה. לכן מאוד חשוב לא לתת לילדים לשפשף את העיניים ולנסות לטפל בסיבה שהיא הגירוי בלחמית, ובמקרה שהטיפול לא מספיק עוזר כי מדובר במחלה כרונית אז לחנך את הילדים \ הצעירים לא לשפשף ולעודד אותם לרחוץ את העיניים במים קרים במקום לשפשף, או לטפטף תחליפי דמעות ללא חומר משמר, עדיף קרים או תחליפי דמעות עם חומר משמר כאשר החומר המשמר מתפרק בזמן שיוצאת הטיפה מהבקבוק. זה יכול להקל.

המחלה שכיחה יותר אצל אנשים הסובלים מתסמונת דאון Down syndrome  ותסמונת Ehlers –Danlos syndrome , Mitral valve prolapse ,Marfan syndrome ו-Osteogenesis imperfecta

לפי הניסיון שלנו המחלה הרבה יותר שכיחה ממה שחשבנו וממה שמראות הסטטיסטיקות וזאת משתי סיבות:

אנחנו כרופאי עיניים יותר מודעים למחלה זו ומנסים לאתר אותה בצורתה הגלויה והסמויה (לעתים המחלה סמויה) כי מנסים להימנע מלנתח (לצורך הסרת משקפיים בלייזר) אנשים הסובלים

ממחלה זו, ומטבע הדברים אנשים שסובלים ממחלת קרטוקונוס פונים יותר מאחרים למכונים

העוסקים בהסרת משקפיים בלייזר בניסיון למצוא משוב למחלתם.

כידוע מחלת הקרטוקונוס מהווה התווית-נגד לניתוחים לתיקון ראייה בלייזר, כי בניתוחים אלו מסירים רקמה מהקרנית והיות והקרנית בקרטוקונוס היא דקה וחלשה הטיפול עלול לסכן את העין ולהחמיר  את המחלה.

השיפור באמצעי האיבחון כגון מיפויי הקרנית למיניהם:

בעבר אבחנו את המחלה רק דרך הסימנים הקליניים שלה שהם שינוי ברפלקס האור כפי שנראה ברטינוסקופ ובאופטלמוסקופ הישיר, בליטה של הקרנית , הדקקותה ולעתים הצטלקות של הקרנית.

מכשיר הטופוגראפיה היווה פריצת דרך מבחינת איבחון הקרטוקונוס. מדובר במכשיר שמשליך ציור Placido disc על הקרנית ומנתח בעזרת מחשב את צורת ומבנה הטבעות שמוחזרות משטח הקרנית. מכשיר זה מצליח לאבחן קרטוקונוס גם במקרים שהמחלה לא מתבטאת בצורתה הקלינית הקלאסית, כלומר הצורה הסמויה שהיא צורה התחלתית של המחלה. לעתים צורה התחלתית זו של המחלה נעצרת ולא מתקדמת ונשארת בצורתה הסמויה. כלומר מבחינת הטופוגראפיה המחלה קיימת  אך קלינית אינה קיימת Form Fruste Keratoconus או Arrested Form.

מכשירי טופוגראפיה שונים צצו בשנים האחרונות עם אינדקסים שונים לעזרה באיבחון המחלה.

מכשירי מיפוי קרנית נוספים גם התווספו כמו מכשיר ה-Orbascan11 Pentacam ,Sirius Galilee,  מכשירים אלו מודדים את הקימור הקדמי של הקרנית וגם הקימור האחורי ונותנים מפה של עובי הקרנית בכל נקודה. מכשירים אלו בנוסף לטופוגראפיה עוזרים באיבחון בעיקר במקרים גבוליים.

ביצוע בדיקת טופוגראפיה של הקרנית

תסמיני המחלה

• ירידה הדרגתית בראיה בעיקר בגיל הבגרות.
• החלפה תכופה של משקפיים.
• כאבי ראש לאחר מאמץ ראייתי.
• סנוורים והילות בלילה.

בשלב מתקדם המשקפיים לא עוזרות או עוזרות בצורה זניחה, ויש צורך בעדשות מגע מיוחדות לקרטוקונוס.

המחלה נוצרת כתוצאה מהיחלשות הכוח הביומכאני של הקרנית, את התכונות הביומכאניות של הקרנית לא היה ניתן לבדוק באנשים חיים (In Vivo) עד הופעת המכשיר (Ocular Response Analyzer ORA) שהופיע בשנת 2005. המכשיר בודק בעזרת פליטת אוויר לעין את הכוח המכאני של הקרנית מכשיר זה מראה ערכים נמוכים של המדדים שבודקים את הכוח הביומכאני של הקרנית אצל חולי קרטוקונוס. מדדים אלו נקראים corneal hysteresis (CH) ו-corneal resistance factor (CRF) ,גם הצורה של התרשים אינה תקינה.

המשותף לכל הבדיקות שציינתי הוא פשטות ביצוען הבדיקות קלות מאוד למטופל ונמשכות בדרך כלל מספר שניות וכמובן אינן פולשניות.

המחלה בדרך כלל קיימת בשתי העיניים אך לרוב בעין אחת המחלה מתקדמת יותר כלומר אין סימטריה בין שתי העיניים ובפחות מ-10% מהמקרים המחלה קיימת רק בעין אחת.

אמצעי אבחון

מיפוי  של הקרנית בשיטות מתקדמות  OCT של הקרנית,   בדיקנה מקיפה על ידי רופא עיניים.

המחלה קיימת בשתי העיניים, אך לרוב בעין אחת מתקדמת יותר.

טיפולים

עדשות מגע

משפרות את הראיה אך לא עוצרות רת המחלה בכלל.

• עדשות קשות נושמות
• עדשות רכות מיוחדות לקרטוקונוס.
• עדשות סקלראליות ומיני סקלראליות.
• עדשות Piggy Back (עדשות רכות ומעליהן עדשות קשות).

טיפולים לשיפור הראיה

השתלת טבעות

מדובר בסהרונים עשויים מחומר פלסטי המוכר עשרות שנים ברפואת עיניים כחומר אינרטי הטבעות מושתלות בתוך הקרנית , המטופל לא מרגיש אותן ומשפרים את חדות הראיה בחולי קראטוקונוס יש כמה סוגי טבעות  צטבעות Intacs, Ferrara/Keraring, Intacs SK.

טבעות מקרנית אדם (CAIRS/KeraNatural). מדובר בטבעות העשויות מקרנית אדם גם הן מוחדרות כמו הטבעות פלסטיק לתוך הקרנית ומשטחיות אותה ומשפרות את הראיה.

טיפול קרוס-לינקינג (Cross-Linking)  טיפול שמטרתו עצירת המחלה . מכאן החשיבות לעצירת המחלה בשלביה המוקדמים לפני שהיא פוגעת בצורה משמעותית בראיה , אצל נערים פחות מגיל 18 נהוד לבצע את הטיפול מיידית ולא לעקוב ואז אם יש הדרדרות במחלה לבצעו.

הטיפול מבוצע בעולם כ-20  שנים ובארץ ממזה כ-18 שנים .מאושר על ידי ה-FDA לעצירת המחלה.

שילוב של קרוס-לינקינג וטבעות לשיפור הראיה וייצוב הקרנית.  במקרים שבהן יש הדרדרות של הראיה וליקוי בראיה. היום מבצעים טיפול משולב של השתלת טבעות וקרוס-לינקינג והמחקרים מראים אפקט סינרגטי של שני הטיפולים (ערך מוסף כששני הטיפולים משולבים יחד) כאשר הסדר הרצוי הוא השתלת טבעות לשיפור הראיה וקרוס לינקינג לייצוב ושיפור נוסף.

שילוב של קרוס לינקינג ו-PRK (תיקון ראיה בלייזר בשיטת השיוף השטחי) המטרה היא יצוב ושיפור הראיה  טיפול זה רוכש פופולאריות בעולם בקהיחת רופא העיניים .יש כמה אפשרויות לשילוב שני הטיפולים.

• טיפול משולב בו זמנית.
• PRK שיפור הראיה ולאחר חצי שנה קרוס לינקינג.
• קרוס לינקינג לייצוב הקרנית ולאחר כחצי שנה PRK לשיפור הראיה.

השתלת עדשה תוך עינית PHAKIC IOL

השתלת עדשה תוך-עינית על מנת לתקן את קוצר הראיה הגבוה והאסטיגמטיזם, כאשר אפשר לשלב השתלת העדשה התוך-עינית ללא הוצאת העדשה הטבעית של העין (כפי שעושים בניתוח קטרקט) עם השתלת טבעות שבעזרתן אפשר לעשות את הקרנית רגולארית עם פחות אסטיגמטיזם, דבר שמאפשר הפקת תועלת משמעותית מהשתלת העדשה התוך-עינית. אפשר גם לשלב עם קרוס לינקינג לעצירת המחלה כמובן גם עם PRK בשילוב עם קרוסלינקינג.

השתלת קרנית

השתלת קרנית חודרנית (PKP).ניתוח גדול שיש לו סבוכים  תוך ופוסט ניתוחיים וכשליש מהמנותחים מפתחים אסטיגמטיזם גבוה שמחייב עדשות מגע או טיפולים אחרים , קראטקונוס יכול לחזור ולפגוע בשתל. כמובן יש אפשרות של דחיה של השתל.

השתלת קרנית למלארית עמוקה (DAKL). דומה ל-PKP אך יש פחות סיכונים בניתוח ואחרי הנתוח עם פחות סיכונים לדחיה אך בנוגע לאסטיגמטיזם וחזרה של הקונוס התוצאות דומות לPKP .

מנסים להימנע\ טן לדחות הצורך בהשתלת קרנית.

הטיפול בחולי קראטוקונוס צריך להיות מותאם אישית למטופל , לצרכיו ולמצב הקרנית. לפי המצב לאחר בדיקה הרופא יציע את הטיפול\טיפולים המתאימים למצב. במרכז הרפואי דר ברבארה קיים כל הציוד לאיבחון מדוייק של המחלה ומצבה בנוסף לבדיקת הרופא עצמו הדבר מאפשר לרופא ולמטופל בתורו להבין הבנה מלאה את המצב ואת כל האופציות הטיפוליות הרלוונטיים למטופל. המטופל יקבל בסוף הבדיקה הסבר ממצא על מצבו והאופציות הטיפוליות.

אבחון מוקדם וטיפול נכון יכולים למנוע הידרדרות ולשפר את איכות החיים של חולי הקרטוקונוס.