מומחיות וניסיון
ברפואת עיניים.

קרטוקונוס באה מהמילה היוונית Kerato, =קרנית Conus= חרוט כלומר קרנית בצורת חרוט.

מדובר במחלה ניוונית של הקרנית שהיא החלון הקדמי של העין. הקרנית הופכת לדקה ובולטת ושטחה נעשה בלתי סדיר.

ראה תמונה 1 ותמונה 2

שכיחות המחלה נעה בין 50 חולים עד 243 חולים בכל 100 אלף איש באוכלוסיה, כאשר יש מקרה חדש כל שנה בכל 2000 איש באוכלוסיה.

קיים אלמנט תורשתי אך רוב המקרים הם מקרים ללא כל היסטוריה משפחתית של קרטוקונוס ורק לכ-15% מהמקרים יש סיפור משפחתי של קרטוקונוס. שאר ה-85% הם מקרים ספוראדיים.

חשיפה לאור אולטרא סגול מהווה אחד הגורמים שיכולים לתרום להתפתחות המחלה.

מקובל לחלק את המחלה ל-4 שלבים, על פי דרגות חומרה, כאשר לוקחים בחשבון את הקימור, כמות קוצר הראיה והאסטיגמטיזם הנוצרים בעקבות המחלה ועובי הקרנית – Amsler – Krumeich classification , דרגה אחת היא הקלה יותר ודרגה 4 היא הקשה ביותר.

המחלה שכיחה יותר אצל צעירים הסובלים ממחלות אלרגיות ובעיקר מדלקות לחמית אלרגיות ובראשן הדלקת האביבית, שפשוף העיניים הנגזר מדלקות הלחמית האלרגיות יכול להיות קשור להתפתחות \ החמרה של המחלה. לכן מאוד חשוב לא לתת לילדים לשפשף את העיניים ולנסות לטפל בסיבה שהיא הגירוי בלחמית, ובמקרה שהטיפול לא מספיק עוזר כי מדובר במחלה כרונית אז לחנך את הילדים \ הצעירים לא לשפשף ולעודד אותם לרחוץ את העיניים במים קרים במקום לשפשף, או לטפטף תחליפי דמעות ללא חומר משמר, עדיף קרים או תחליפי דמעות עם חומר משמר כאשר החומר המשמר מתפרק בזמן שיוצאת הטיפה מהבקבוק. זה יכול להקל.

המחלה שכיחה יותר אצל אנשים הסובלים מתסמונת דאון Down syndrome  ותסמונת Ehlers –Danlos syndrome , Mitral valve prolapse ,Marfan syndrome ו-Osteogenesis imperfecta

לפי הניסיון שלנו המחלה הרבה יותר שכיחה ממה שחשבנו וממה שמראות הסטטיסטיקות וזאת משתי סיבות:

אנחנו כרופאי עיניים יותר מודעים למחלה זו ומנסים לאתר אותה בצורתה הגלויה והסמויה (לעתים המחלה סמויה) כי מנסים להימנע מלנתח (לצורך הסרת משקפיים בלייזר) אנשים הסובלים

ממחלה זו, ומטבע הדברים אנשים שסובלים ממחלת קרטוקונוס פונים יותר מאחרים למכונים

העוסקים בהסרת משקפיים בלייזר בניסיון למצוא משוב למחלתם.

כידוע מחלת הקרטוקונוס מהווה התווית-נגד לניתוחים לתיקון ראייה בלייזר, כי בניתוחים אלו מסירים רקמה מהקרנית והיות והקרנית בקרטוקונוס היא דקה וחלשה הטיפול עלול לסכן את העין ולהחמיר  את המחלה.

השיפור באמצעי האיבחון כגון מיפויי הקרנית למיניהם:

בעבר אבחנו את המחלה רק דרך הסימנים הקליניים שלה שהם שינוי ברפלקס האור כפי שנראה ברטינוסקופ ובאופטלמוסקופ הישיר, בליטה של הקרנית , הדקקותה ולעתים הצטלקות של הקרנית.

מכשיר הטופוגראפיה היווה פריצת דרך מבחינת איבחון הקרטוקונוס. מדובר במכשיר שמשליך ציור Placido disc על הקרנית ומנתח בעזרת מחשב את צורת ומבנה הטבעות שמוחזרות משטח הקרנית. מכשיר זה מצליח לאבחן קרטוקונוס גם במקרים שהמחלה לא מתבטאת בצורתה הקלינית הקלאסית, כלומר הצורה הסמויה שהיא צורה התחלתית של המחלה. לעתים צורה התחלתית זו של המחלה נעצרת ולא מתקדמת ונשארת בצורתה הסמויה. כלומר מבחינת הטופוגראפיה המחלה קיימת  אך קלינית אינה קיימת Form Fruste Keratoconus או Arrested Form.

מכשירי טופוגראפיה שונים צצו בשנים האחרונות עם אינדקסים שונים לעזרה באיבחון המחלה.

מכשירי מיפוי קרנית נוספים גם התווספו כמו מכשיר ה-Orbascan11 Pentacam ,Sirius Galilee,  מכשירים אלו מודדים את הקימור הקדמי של הקרנית וגם הקימור האחורי ונותנים מפה של עובי הקרנית בכל נקודה. מכשירים אלו בנוסף לטופוגראפיה עוזרים באיבחון בעיקר במקרים גבוליים.

המחלה נוצרת כתוצאה מהיחלשות הכוח הביומכאני של הקרנית, את התכונות הביומכאניות של הקרנית לא היה ניתן לבדוק באנשים חיים (In Vivo) עד הופעת המכשיר (Ocular Response Analyzer ORA) שהופיע בשנת 2005. המכשיר בודק בעזרת פליטת אוויר לעין את הכוח המכאני של הקרנית מכשיר זה מראה ערכים נמוכים של המדדים שבודקים את הכוח הביומכאני של הקרנית אצל חולי קרטוקונוס. מדדים אלו נקראים corneal hysteresis (CH) ו-corneal resistance factor (CRF) ,גם הצורה של התרשים אינה תקינה.

המשותף לכל הבדיקות שציינתי הוא פשטות ביצוען הבדיקות קלות מאוד למטופל ונמשכות בדרך כלל מספר שניות וכמובן אינן פולשניות.

המחלה בדרך כלל קיימת בשתי העיניים אך לרוב בעין אחת המחלה מתקדמת יותר כלומר אין סימטריה בין שתי העיניים ובפחות מ-10% מהמקרים המחלה קיימת רק בעין אחת.

ירידה הדרגתית  בראיה בעיקר בגיל הבגרות (אך המחלה יכולה להופיע גם בשנות ה-20 וה-30), החלפה תכופה של המשקפיים, אי שביעות רצון מהמשקפיים למרות שהוחלפו, כאבי ראש לאחר מאמץ ראייתי, סנוורים והילות בלילה.

בשלב המתקדם של המחלה המשקפיים לא עוזרות או עוזרות בצורה זניחה, או שלא ניתן להתאים משקפיים עקב פער בתשבורת בין שתי העיניים או שהאסטיגמטיזם (שמתוקן בעזרת צילינדר) גבוה.

אז נאלצים להרכיב עדשות מגע מיוחדות לקרטוקונוס.

אך עיקר הירידה בחדות הראיה נובע מהאסטיגמטיזם הבלתי סדיר שמתפתח בעקבות המחלה והשטח הבלתי סדיר של הקרנית. שטח הקרנית הבלתי סדיר גורם לעיוותים בראיה שגורמים לירידה באיכות התמונה ולסינוורים והילות. אלו נובעים ממה שנקרא הפרעות ראיה מסוג גבוה.

(HOA) High Order Aberrations זו טרמינולוגיה חדשה ברפואת עיניים המנסה להבין ולהסביר את איכות הראיה דרך מיפוי של חזית לייזר שמוקרנת לעין, חזית זו כשהיא מוחזרת מהעין (העין מתנהגת כמו מראה) מנותחת בעזרת מחשב ונותנת תמונה שממנה ניתן להבין את איכות הראיה אצל הנבדק. בחולי קרטוקונוס, הפרעות הראיה מסוג גבוה הן מוגברות והיום אף מציעים מכשירים אלו כאמצעים לאיבחון הקרטוקונוס. טכנולוגיה זה משמשת בין היתר לתכנון ממוחשב של טיפולי לייזר להסרת  משקפיים.

חשוב לעשות אבחנה מבדלת עם pellucid marginal degeneration PMD המתחילה בגיל מאוחר יותר. במחלה זו יש אזור דק דמוי סהרון בגבול התחתון של הקרנית, כ-1-2 מ"מ מהלימבוס limbus (הגובלת, היא האזור שבין הלחמית לקרנית). לטופוגראפיה במחלה זו יש תכונות ספציפיות שניתנות להבדלה מתכונות הטופוגראפיה בקרטוקונוס. מחלה זו מתפתחת בגיל מאוחר יותר מגיל התפתחות הקרטוקונוס והרבה יותר קשה להתאים עדשות מגע לחולים אלו בגלל מבנה הקרנית המיוחד. השתלת קרנית במקרים אלו היא הרבה יותר בעייתית והרבה פחות מוצלחת מאשר בקרטוקונס, אך יש הרבה דיווחים על הצלחה בשיפור הראיה באמצעות השתלת טבעות (ראה בהמשך).

עדשות מגע  לקרטוקונוס יכולות להיות עדשות קשות נושמות (שאינן עוצרות את התקדמות המחלה

כפי שחשבו בעבר ובמידה ולא מותאמות היטב יכולות אף להחמיר את המחלה). הבעיה בעדשות הקשות היא אי יכולת חלק ניכר מהחולים לסבול אותן עקב המבנה החרוטי של הקרנית. אומנם היום אפשר לשנות את צורת העדשה בהתאם לצורת הקרטוקונוס וכך משתנה צורת "ישיבת" העדשה על הקרנית. ניתן לשנות את הקימור, אפילו את הקימור של קצוות העדשה כך שתשב בצורה טובה יותר על הקרנית ובכך יפחת הגירוי שהיא גורמת לעין.

קיימות עדשות רקות מיוחדות לקרטוקונוס כשהיתרון שלהן הוא הנוחות של רכות ואפקטיביות קרובה לקשות אך במקרים מתקדמים הן פחות יעילות. הרבה מטופלים פונים להתייעצות לגבי פתרונות כירורגיים למחלה, עקב אי יכולתם לסבול עדשות קשות וכל מה שצריך לפעמים, על מנת להקל עליהם ולהחזיר אותם ליכולת תפקודית, הוא ההעברה מעדשות קשות לעדשות רכות מיוחדות לקרטוקונוס (יש אמונה לא נכונה שרק עדשות קשות יכולות לשפר את הראיה).

העדשות הסקלראליות: הן למעשה עדשות קשות בעלות קוטר של כ-25 מילימטר (מ"מ) כשקוטר עדשה קשה נע בין 8.5-9.5 מ"מ ועדשה רכה כ-14 מ"מ. קצוות העדשה הסקלראלית יושבות על הלחמית ולא על הקרנית ובכך מופחת  הגירוי. העדשות עוזרות במקרים של קרטוקונוס מתקדם וצריך להרכיב את העדשה לאחר שממלאים את אותה בנוזל להרטבת העין וצריך לחדש נוזל זה כל מספר שעות, דבר שמהווה הטרדה לחולה הקרטוקונוס.

העדשות המיני סקלראליות דומות לסקלראליות אך הן יותר קטנות ומדווחים על הצלחות טובות בעדשות אלו במקרים שלא סובלים עדשות קשות.

ישנן עדשות Piggy Back שהן עדשות רכות ומעליהן מותאמות עדשות קשות. יש להן את יתרון הרכות (כלומר נוחות) והראיה הטובה שנותנות העדשות הקשות. קיים סוג של עדשה רכה שבה יש "מכתש" שבתוכו יושבת העדשה הקשה וזה מקל עוד יותר על ההתאמה. העדשה יושבת טוב יותר ויש פחות איבוד עדשות.

עדשות המגע נותנות מענה טוב לחלק מהחולים אך חלקם לא סובל את העדשות עקב המבנה המיוחד של הקרנית או עקב אלרגיות בלחמית ששכיחותן בחולי הקרטוקונוס גבוה יותר מבאנשים עם הקרניות הנורמאליות.

אל נשכח שאנו חיים בארץ חמה ויבשה וגם זה מקשה על חולי הקרטוקונוס להרכיב את העדשות.

להרבה חולים אין מוטיבציה להרכיב עדשות מגע והמוטיבציה היא הדבר המכריע בהצלחה בהרכבת עדשות מגע. מוטיבציה זו פוחתת עוד יותר כאשר מדובר בקרטוקונוס בעין אחת או שהקונוס קל בעין אחת וקשה בעין השניה ואז החולה שעקב כך רואה טוב ללא משקפיים או בעזרת משקפיים בעין "הטובה" אינו שש להרכיב את העדשה כי הוא מתפקד די טוב ללא העדשה בעין שבה הקרטוקונוס מתקדם יותר.

מה לגבי תיקון האסטיגמטיזם או חלק ממנו באמצעות Ecximer Laser שהוא הלייזר המשמש להסרת רקמה מהקרנית במטרה לתקן את הראיה, במילים פשוטות הלייזר להסרת משקפיים. למרות מה שציינתי למעלה לגבי טיפול לייזר בקרטוקונוס קיימים דיווחים בספרות על הצלחות בטיפול לייזר בקראט קונוס כאשר המטרה היא הפחתה של האסטיגמטיזם במטרה לשפר ולו חלקית את הראיה ולאפשר לאמצעים אחרים כמו משקפיים או עדשות לנסות להשלים את שיפור הראיה, כבר בשנות ה-90 הופיעו עבודות שלJes Mortinsen על הנושא ולאחרונה הנושא נעשה שוב חם עקב העבודות של Kannellopopus  המשלב קרוסלינקינג ותיקון ראיה בלייזר כאשר הוא מגביל את כמות הרקמה שהוא מסיר מהקרנית ל-50 מיקרון בלבד (עובי הקרנית הממוצע הוא כ-530 מיקרון ובקרטוקונוס הקרניות הן בדרך כלל מתחת ל-500 מיקרון ואף מתחת ל-400 במקרים מתקדמים יותר).

שוב, המטרה היא להפחית את האסטיגמטיזם.

עד לפני מספר שנים הפתרון היה עדשת מגע או השתלת קרנית , אך ב-15 השנים האחרונות נחשפנו לשני טיפולים חדשים ששינו ללא היכר את הטיפול בקרטוקונוס:

השתלת טבעות

טבעותIntacs  פותחו לפני יותר מ-20 שנה במטרה לתקן קוצר ראיה, כטכניקה חלופית לתיקון הראיה בלייזר, כאשר היתרונות הן:

1 – לא מסירים רקמה ממרכז הקרנית

2 – הניתוח הפיך reversible ועל ידי שינוי קוטר הטבעת אפשר לשנות את התוצאה על פי הצורך. הניתוח אושר על ידי ה-FDA בשנות ה-90 של המאה הקודמת, לצורך תיקון קוצר ראיה.

הניתוח לא "המריא" עקב הקושי הטכני בביצועו ועקב יוקר הטבעות, כאשר מחיר הטבעות בלבד, לכל עין שווה כמעט למחיר ניתוח לייזר לתיקון ראיה.

אך אותן היתרונות קיימים כאשר רוצים לשפר את הראיה בחולים הסובלים מקרטוקונוס. הניתוח הפיך, ניתן לשנות מיקום אורך ועובי הטבעות ובכך לשפר את התוצאות ולא מוסרת רקמה מהקרנית שהיא ממילא כבר דקה.

הניתוח בוצע לראשונה על ידיJoseph Colin בצרפת בשנת 1997 במטופלת שהייתה מועמדת להשתלת קרנית עקב ראיה לא טובה עם משקפיים ואי יכולת לסבול עדשות מגע. הניתוח שיפר את ראייתה ונחסך ממנה הצורך בהשתלת קרנית. במקביל לפיתוח טבעות ה-Intacs,Paulo Ferrara בברזיל פיתח בהתחלת שנות ה-90 את הטבעות שלו לתיקון קוצר ראיה גבוה ובהמשך, לשיפור הראיה אצל חולי קרטוקונוס.

הטבעות הן סהרונים מחומר פלאסטי מוכר זה עשרות שנים ברפואת עיניים. ה-PMMA (זה חומר

שמשתמשים בו לייצור העדשות התוך-עיניות שמשתילים בזמן ניתוח הקטרקט). החומר אינו פעיל, אינו רעיל ולא מעורר תגובה בקרנית. הטבעות מושתלות בהרדמה מקומית המבוצעת על ידי טיפות עיניים בלבד. הניתוח נמשך מספר דקות, לא כואב ומיד אחריו משתפרת  חדות הראיה בעין, ללא משקפיים, מה שנקרא Uncorrected visual acuity (UCVA)

ובעזרת משקפיים מה שנקרא Best spectacle corrected visual acuity (BSCVA)  משתפרת עוד יותר.

רוב המטופלים יכלו לסבול עדשות מגע אחרי השתלת טבעות, מה שלא יכלו לפני הניתוח וזה עקב שינוי המבנה וההשטחה של הקרנית בעקבות השתלת הטבעות.

אחוזי ההצלחה הם כ-90-80%. ב-20-10% מהמטופלים נאלצים להוציא את הטבעות עקב תזוזה של הטבעת או יציאתה או בגלל שהמטופל לא מרגיש שיפור משמעותי בראיה. לכן חשוב מאוד לפני הניתוח לתאם ציפיות עם המטופל. לא מדובר כאן בניתוח שמביא את הראיה לשלמות אלא בניתוח שנותן שיפור משמעותי בחדות הראיה (ככל שהקרטוקונוס פחות מתקדם הטבעות משפרות יותר את הראיה). הטבעות אינן מורגשות בעין ואפשר לאחר מספר שבועות להתייחס לעין כאל עין נורמאלית מבחינת האפשרות לגעת בה, לעשות ספורט, לשחות וכו'. ברור שאסור לשפשף את העיניים גם אם לא הושתלו בהן טבעות.

קיימים שלושה סוגים של טבעות, טבעות Intacs, טבעותFerrara / Keraring  ודגם חדש, המיועד למקרים מתקדמים של המחלה, שנקראIntacs SK . ההבדל הוא בצורה הגאומטרית של הטבעות, לטבעות Intacs יש צורה הקסאגונאלית (משושה) ומיוצרות בעובי של 0.2-0.45 מ"מ. הקוטר שלהן הוא 7 מ"מ כלומר המרחק בין כל טבעת למרכז הקרנית הוא 3.5 מ"מ. האורך שלה הוא 150 מעלות. לטבעות Ferrara / Keraring יש צורה פיראמידאלית  והן מיוצרות בקטרים של 0.15-0.35 מ"מ הקוטר שלהן הוא 5 מ"מ כך שהמרחק בין כל טבעת למרכז הקרנית הוא 2.5 מ"מ. אפשר להזמין את טבעות Ferrara /Keraring באורכים  שונים: מ-90 עד 210 מעלות, כאשר הטבעת הסטנדרטית היא באורך 160 מעלות.

Intacs SK המיוצרות על ידי חברתAddition Technology  יצרנית ה-Intacs בארצות הברית ומיועדות למקרים מתקדמים של קרטוקונוס, הן למעשה פשרה ביןIntacs  ל-Ferrara /Keraring הקוטר שלהן הוא 6 מ"מ, העובי 0.4-0.45 מ"מ, צורתן אובאלית והן יותר אפקטיביות מה-Intacs  במקרים מתקדמים של הקרטוקונוס.

יש גם טבעות Bisantis  אך למעשה הן לא קיימות בשוק.

ככל שקוטר הטבעת קטן יותר כך גדלה האפקטיביות שלה וככל שהטבעת עבה יותר כך גם גדלה האפקטיביות שלה.

יש מצבים שמסתפקים בהשתלת טבעת אחת בלבד, הכול בהתאם למצב הקרטוקונוס ולטופוגראפיה של הקרנית.

טבעות Intacs מאושרות על ידי ה-FDA (ארגון המזון והתרופות האמריקאי) לתיקון קרטוקונוס כאשר המטופל לא סובל עדשות מגע ואין לו ראייה מספקת בעזרת  משקפיים.

סוג חדש של טבעות היא טבעת עגולה שלמה בקוטר כ-5 מ"מ ובעוביים שונים טבעת שפותחה על ידי Albert Daxer. הטבעת מושתלת לאחר פתיחת "כיס" בקרנית באמצעות להב חשמלית מיוחדת (מיקרוקראטום מיוחד) ואז מוחדרת הטבעת לקרנית.

את כל הטבעות אפשר להשתיל בצורה מכאנית, כלומר לייצר את התעלות בקרנית באמצעים מכאנים שדורשים מיומנות של המנתח, ואפשר גם להשתמש ב-femtosecond laser ליצירת התעלות. אין הבדל בעל משמעות סטטיסטית בין שתי הטכניקות והתוצאות שוות.

תמונה מס. 6 מראה קרנית מייד אחרי סיום ניתוח השתלת טבעות   Intacsבשיטה המכאנית. תמונה מס 6 ב' מראה טופוגראפיה לאחר השתלת טבעות (להשוות עם תמונה מס 1 ד', הטופוגראפיה נעשתה יותר רגולארית וממורכזת). תמונה מס. 7 מראה עין בה מושתלות טבעות Intacs SK.

אפשר להיעזר ב-femtosecond laser גם להשתלת ה-Myoring.

למרות שההתוויה המקורית להשתלת טבעות בקרטוקונוס היא כאשר חדות הראיה עם משקפיים אינה מספקת והחולה אינו סובל עדשות מגע, עקב הניסיון הרב שיש בתחום והתוצאות ארוכות הטווח שמדווחות בספרות ניתן להרחיב ההתוויות גם לחולים ששואפים לעצמאות מסוימת מעדשות המגע ואנשים שרוצים חדות ראיה ללא משקפיים, טובה יותר ממה שיש להם.

הטיפול השני אשר שינה את כל הגישה הטיפולית בקרטוקונוס הוא טיפול Cross-Linking (הצלוב).

הטיפול מבוצע בעולם מזה יותר מ-10 שנים ובארץ מזה כ-5 שנים במטרה לייצב את הקרנית הסובלת מקרטוקונוס ולמנוע התדרדרות נוספת של המחלה.

הרעיון הוא של Theo Seiler , ולזה יש סיפור: כאשר הוא היה אצל רופא שיניים וראה איך הרופא מקשיח את הסתימה  בשן בעזרת אור אולטרא סגול, הוא ביצע יחד עם הקבוצה שלו הרבה עבודות במעבדה עד שהגיע לנוסחה הטיפולית העכשווית. למעשה מדובר בפוטופולמריזציה, אותו עיקרון שהופך את שמן הסיליקון לגושים.

במהלך הטיפול מסירים את שכבת האפיטל מהקרנית (השכבה השטחית) בקלות וללא כאבים, שכבה זו צומחת בחזרה תוך כ-3 ימים. לאחר מכן מזליפים טיפות ריבופלבין (ויטאמין B2) 0.1% במשך כחצי שעה ואז חושפים את העין לאור אולטרא סגול באורך גל 365-370 ננומטר במשך חצי שעה בעוצמה של 3 מילי-וואט לסנטימטר מרובע.  בסוף הטיפול שמים עדשת מגע רכה טיפולית על הקרנית עד ריפוי האפיתל. הטיפול מבוצע בהרדמה מקומית על ידי טיפות עיניים בלבד. אחרי הטיפול ובמשך כ-3 ימים יש כאבים, צריבה, טשטוש ודמעות.

השילוב בין האור האולטרא סגול והריבופלבין משחרר יוני חמצן שמגבירים את הקשרים בין סיבי הקולגן (collagen fibers) שבקרנית. הקולגן הוא הרקמה העיקרית של הסטרומה של הקרנית. הריבופלבין לא רק גורם לשחרור יוני חמצן אלא גם סופג את האור האולטרא סגול ומונע ממנו להיכנס לחלקים הפנימיים של העין. עוצמות האור ודרך ספיגתן בעין נבדקו בצורה קפדנית וכמות האנרגיה שמגיעה לחלקים הפנימיים של העין היא כמות זניחה ולא רעילה.

הטיפול עוצר את התקדמות המחלה וברוב המקרים מפחית את האסטיגמטיזם (הצילינדר) ומשפר את חדות הראיה, אך לא זו היא מטרת הטיפול. המטרה היא לעצור את התקדמות המחלה ומבחינה זו הטיפול הוא מהפכני. השיפור הוא בונוס שיכול להיות או לא להיות. הטיפול נמצא בשלבים מתקדמים של אישור ה-FDA. מניסיוני האישי במעל 300 טיפולים לא היו סיבוכים שפגעו בקרנית או בראיה.

היום מבצעים טיפול משולב של השתלת טבעות וקרוס-לינקינג  והמחקרים מראים אפקט סינרגטי של שני הטיפולים (ערך מוסף כששני הטיפולים משולבים יחד) כאשר הסדר הרצוי הוא השתלת טבעות לשיפור הראיה וקרוס לינקינג לייצוב ושיפור נוסף.

לאבחון המוקדם של המחלה וזיהוי ההתקדמות שלה חשיבות ממדרגה ראשונה בעידן הקרוס-לינקינג כי כן יש טיפול שיכול לעצור את התקדמות המחלה ולמנוע מהם ירידה בראיה שיכולה להוביל לצורך בהשתלת קרנית.

ראה תמונה מס. 8 המראה קרנית לאחר סיום ניתוח השתלת טבעות, הסרת האפיטל וזילוף טיפות ריבופלבין עד שהקרנית הפכה לצהובה עקב ספיגת הריבופלבין (זה ניתוח משולב טבעות וקרוס-לינקינג), ראה תמונה מס 9 המראה מטופלת בזמן טיפול קרוס-לינקינג.

השתלת קרנית חודרנית penetrating keratoplasty (PKP)

כ-10 עד 20% (לפי הספרות) מחולי הקרטוקונוס נאלצים לעבור השתלת קרנית עקב ראיה בלתי מספקת בעזרת משקפיים, אי יכולתם לסבול עדשות מגע או עקב הצטלקות של הקרנית כתוצאה

מהקרטוקונוס. קרטוקונוס מהווה את הסיבה הראשונה לצורך בהשתלת קרנית בעולם המערבי.

אפשר לבצע את ההשתלה בשיטה המכאנית הקלאסית או בעזרת femtosecond laser שהוא לייזר שחותך קרניות. שתי השיטות נותנות תוצאות מקבילות.

התפתחות hydrops בקרנית, מהווה סיבה נוספת להשתלת קרנית.  hydropsהינה בצקת חריפה בקרנית אשר נגרמת עקב קרע בקרום שעליו יושבים תאי האנדותל בקרנית – Descemet membrane. הקרע קורה בגלל הידקקות והיחלשות הקרנית. לרוב הבצקת חולפת לאחר מספר שבועות ומשאירה בדרך כלל צלקת בקרנית. אפשר לזרז את ההחלמה על ידי הזרקת אויר או גז (כגון Perflourcarbone) ללשכה הקדמית של העין. ראה תמונה מס. 10

תמונה 10

ניתוח השתלת קרנית נחשב לניתוח גדול ומנסים להימנע ממנו, למרות אחוזי ההצלחה הגבוהים של הניתוח.

מהבחינה האנטומית – מעל 90% אחוז הצלחה. הבעיה היא בעיוות שקורה במשך הזמן בקרנית המושתלת ואשר יוצר אסטיגמטיזם גבוה (צילנדר). כמובן שקיים תמיד הסיכון של דחיית השתל.

את האסטיגמטיזם הגבוה שנוצר אפשר לתקן בעזרת לייזר כמו ניתוחים להסרת משקפיים דוגמתlasek  ו-lasik , או באמצעות חתכים בקרנית בעזרת להב יהלום relaxing incisions או arcuate cuts.

האסטיגמטיזם שמתפתח אחרי השתלת קרנית המחייב חלק מהמנותחים לחזור שוב לעדשות מגע ותקופת ההתאוששות הארוכה מהניתוח הם חלק מהבעיות שבגללן אנו מנסים להימנע מהשתלת קרנית למרות שהרוב הגדול של המטופלים מגיעים לראיה תפקודתית בעקבות הניתוח (6\12 לפחות) ורוב התקפי הדחייה מטופלים בהצלחה מרובה. ראה תמונה מס 11.

תמונה 11

הבעיה הנוספת היא החוסר בקרניות להשתלה ורשימות ההמתנה בבתי החולים מעידות על כך.

עוד נקודה לרעת השתלת קרנית היא השינוי בצורת העין לאחר ההשתלה עקב התפרים והצלקת של החתך הניתוחי מצד אחד ומצד שני חבלות בעין יכולות לגרום לפצע חודר הרבה יותר בקלות מאשר אצל אנשים שלא עברו השתלה.

למרות הכול ניתוח השתלת קרנית  נותן פתרון לאנשים שהגיעו לשלבים מתקדמים של המחלה ושבהן

הקרנית דקה, מעוותת ומצולקת.

גם בתחום של השתלת קרנית יש חידושים , היום קיימות שתי שיטות חדשניות להשתלת קרנית

השיטה הראשונה היא השתלת קרנית שכבתית קדמית Anterior Lamellar Keratoplasty (ALK) שבה משתילים על הקרנית הקיימת לאחר הסרת רקמה דקה מהקרנית באמצעות להב חשמלית (מיקרוקראטום) משתילים חלק קדמי מקרנית תורם עבה יותר מזה שהוסר מהקרנית הקראטוקונית , תופרים אותו ובכך משפרים את הראייה ,מפחיתים את העיוות בקרנית ומחזקים אותה. ההשתלה יחסית קלה מהשתלת קרנית מלאה עם אחוז קטן יותר של דחייה של השתל אך הניתוח אינו מתאים למקרים מתקדמים מאוד של המחלה שהם עיקר החולים הצריכים השתלת קרנית.

השיטה השנייה היא השתלת קרנית עם שמירה על השכבה הדקה הפנימית של הקרנית אצל המטופל.   השתלת קרנית בשיטת הבועה הגדולה Big Bubble Technique  שנקראת השתלת קרנית למלארית עמוקה Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DAKL). בשיטה הזו שפיתח Mohammad Anwar מפקיסטן מפחיתים את אחוזי הדחייה עקב השארת החלק הפנימי של הקרנית של המטופל. החולה נשאר עם תאי האנדותל שלו שהם השכבה הפנימית של הקרנית שהיא שכבה אחידה ואחראית על חלק ניכר ממקרי דחיית השתל. תאים אלו במשך הזמן פוחתים במספר ואז צריך לחזור שוב על השתלת הקרנית כי חוסר תאים אלו גורם לבצקת של הקרנית ובעקבות כך לירידה בראיה. התוצאות מבחינת הראיה מקבילות להשתלת הקרנית הקלאסית (החודרנית). לא בכל המקרים מצליחים להשתיל את הקרנית כמתוכנן בשיטה זו ואצל חלק נאלצים לעבור להשתלה הקלאסית. קיימת גם עקומת למידה של המנתח שעם הנסיון מצילח להקטין יותר ויותר את אחוז ההעברה להשתל הקלאסית.

ניתוחי השתלת הקרנית והטבעות נעשו קלים יותר בעקבות פיתוח ה-Femtosecond Laser שהוא לייזר שחותך את הקרנית ומאפשר חיתוך מדויק של שכבות הקרנית. הלייזר שנמצא בשימוש מזה שנים ליצירת המתלה בניתוחי lasik (כאשר יוצרים את המתלה בקרנית באמעות הלייזר אז הניתוח נקרא intralasik אוall laser lasik), ה-femtosecond laser מאפשר יצירת תעלות בקרנית להשתלת הטבעות. מאפשר ביצוע חתכים בקרנית וחיתוך הקרנית בואריאציות שונות על מנת להקל ולשפר את ניתוחי השתלת הקרנית והשתלת הקרנית הלמלארית. התקדמות נוספת צפויה בעתיד בתחום זה.

• השתלת עדשה תוך-עינית על מנת לתקן את קוצר הראיה הגבוה והאסטיגמטיזם, כאשר אפשר לשלב השתלת העדשה התוך-עינית ללא הוצאת העדשה הטבעית של העין (כפי שעושים בניתוח קטרקט) עם השתלת טבעות שבעזרתן אפשר לעשות את הקרנית רגולארית עם פחות אסטיגמטיזם, דבר שמאפשר הפקת תועלת משמעותית מהשתלת העדשה התוך-עינית .
• Epikeratophakia – מדובר בהשתלת למלארית (חלקית) של קרנית על הקרנית החולה ללא חיתוך, כלומר לתפור את הקרנית המושתלת על הקרנית החולה לאחר הסרת שכבת האפיתל בלבד. טכניקה זו אינה פופולארית היום לאור התחליפים שהזכרתי למעלה.

לפני הסיכום  מן הראוי להתייחס ל-post -lasik ectasia . מדובר בקרטוקונוס יאטרוגניiatrogenic  שמתפתח בעקבות ניתוחי הלייזר לתיקון ראיה, בעיקר אחרי ניתוח laser assisted keratomileusis (lasik) ואומנם יש בספרות דיווח על ectasia לאחר שיוף שטחי של הקרנית (להבדיל מהשיוף העמוק ב-lasik), כלומר אחרי ניתוח

Photorefractive keratectomy (PRK) אך סיבוך זה הוא נדיר אחרי שיוף שטחי וקורה בעיקר אחרי lasik ומכאן שמו. אנשים הסובלים מ-post-lasik ectasia מטופלים באותה צורה כמו חולי הקרטוקונוס וכל הטיפולים שדווחו כיעילים בקרטוקונוס יעילים במצב זה, אך הציפיות אצל חולים אלו הן גבוהות יותר מאשר חולי  קרטוקונוס כי אנשים אלו פנו לניתוח לתיקון ראיה בלייזר על מנת לשפר את ראייתם ללא משקפיים ובכך לשפר את איכות חייהם ובדרך כלל הראיה משתפרת לחודשים ואף לשנים ואז מופיע הסיבוך וההתדרדרות בראיה וזה מאוד מתסכל. אך כפי שציינתי הפתרונות לחולי קראטוקונס תקפים גם ל-post-lasik ectasia.

לא הוזכר הטיפול בגלי רדיו conductive keratoplasty (CK) כלומר שינוי מבנה הקרנית על ידי כיווץ הקולגן באמצעות חימום הסטרומה (ל-70 מעלות צלזיוס) של הקרנית באמצעות מחט דקה בעובי של 90 מיקרון, אך השפעת הטיפול היא זמנית אפילו כשמשלבים אותו עם קרוס-לינקינג. על אותו מנגנון עובד מכשיר חדש – מכשיר ה-Keraflex. המכשיר מחמם את סיבי הקולגן של הקרנית באמצעות microwave (גלים אינפרא-אדומים) ולאחר מכן מבצעים קרוס-לינקינג בעוצמה גבוהה של 30 מילי-וואט לסנטימטר מרובע (הטיפול נמשך 3 דקות בלבד) לעומת המכשיר המקובל שעובד בעוצמה של 3 מיליווט לסנטימיטר מרובע. גם חימום הקרנית באמצעות גלי מיקרו אמור להיות זמני ואין מעקב ארוך טווח כי מדובר בטיפול חדשני.

היום מאוד חשוב לאבחן את המחלה בשלבים המוקדמים על מנת לטפל בצילוב במידה ויש התדרדרות  של המחלה. צריך לטפל במחלות שגורמות לשפשוף בעיניים ולחנך לא לשפשף עיניים.

קיימים סוגים שונים של עדשות מגע במגוון רחב של חומרים וצורות שיכולים לעזור לשיפור הראיה, אך בשום אופן לא לעזור לעצירת המחלה ואם העדשות הקשות הנושמות לא מותאמות היטב הן יכולות אף לגרום להתדרדרות המחלה.

השתלת טבעות לקרנית  היא אופציה ניתוחית למטופל שהינה קלה יחסית והפיכה ויכולה לשפר את הראייה. לדעתי צריך לשקול השתלת טבעות לפני כל השתלת קרנית אם הקרנית אינה מצולקת והקרטוקונוס אינו מתקדם מאוד.

קיימים חידושים בניתוח להשתלת קרנית שמעלים את אחוזי ההצלחה של הניתוח אך קיימת עדיין בעיה קשה בהשגת קרניות להשתלה.

דר' עאדל ברבארה

המחבר הוא מנהל הדסה אופטימאל, המרכז הרפואי של בית החולים הדסה להסרת משקפיים בלייזר, מנהל המרכז הארצי לטיפול בקרטוקונוס ויושב ראש החוג לניתוחי רפרקציה (הניתוחים לתיקון הראיה) בישראל.

תמונות 1, 2 ,10 ו-11 נלקחו מהויקיפדיה. שאר התמונות שייכות למחבר.