תיקון ראיה בלייזר

הקדמה

תיקון ראיה בלייזר הינו פרוצדורה שכיחה מאוד המבוצעת באלפים רבים של אנשים מדי שנה בישראל בלבד. מדובר בהתערבות המתמקדת בקרנית העין, אשר תפקידה המרכזי הוא למקד את קרני האור על הרשתית ובכך לספק תמונה חדה וברורה, כמו עדשה של מצלמה. בנוסף, הרקמה הדקיקה הזו מספקת הגנה לעין. עקב סיבות שונות יש ירידה בתפקוד הקרנית, כך שהאור שהיא ממקדת מגיעה לפני הרשתית ונוצר קוצר ראיה המכונה מיופיה ובו לא רואים טוב למרחוק, או שהאור מתמקד אחרי הרשתית ונוצר רוחק ראיה המכונה היפראופיה ובו לא רואים טוב למרחקים קצרים.

היסטוריה

מזה יותר ממאה שנה מנסים רופאי העיניים לתקן את קוצר הראיה באמצעים כירורגיים אך ניתוחים אלו בוצעו על ידי רופאי עיניים בודדים בעולם עקב הקשיים הטכניים בביצועם. התפנית אירעה כאשר Fyodorov Svyatoslav, רופא ומנתח עיניים רוסי דגול, גילה במקרה שאחד ממטופליו שסבל מקוצר ראיה דיווח על שיפור בראייתו לאחר שנחבל בעינו ונשרטה קרנית העין שלו. Fyodorov חקר וגילה ששריטה רדיאלית בקרנית יכולה לשנות את הראיה. חוקר יפני בשם Sato ניסה לתקן קוצר ראיה באמצעות חתכים רדיאליים בקרנית אך נכשל כי ביצע את החתכים בחלק הפנימי של הקרנית. Fyodorov ביצע את החתכים בחלק החיצוני של הקרנית והפך את הניתוחים המסובכים לניתוחים פשוטים, קלים לביצוע ומדוייקים. החתכים בוצעו באמצעות סכין יהלום שמכוונת לעומק של מעל 95% מעובי הקרנית לאחר שמבצעים מדידת עובי הקרנית במכשיר אולטרא סאונד pachymeter.

התקדמות זו התרחשה בתחילת שנות ה-70, ושינוי קימור הקרנית באמצעות חתכים נתן השראה לחוקרים ולאנשי הלייזר לחפש דרך פשוטה עוד יותר לשינוי קימור הקרנית והשטחתה. הסרת רקמה מיקרוסקופית ממרכז הקרנית באמצעות הלייזר משטיחה אותה, וכך זה התחיל.

תהליך הניתוח

ניתוח לייזר לשיפור הראיה (לטיפול בקוצר ראיה, רוחק ראיה ואסטיגמטיזם) הינו פעולה אלקטיבית המתבצעת על קרנית העין באמצעות לייזר מסוג אקסימר Excimer (excited dimmer) laser שהוא לייזר המופק מגז argon fluoride באורך גל של 193 ננומטר, כלומר לייזר בלתי נראה. הלייזר מסיר רקמה מיקרוסקופית מהקרנית ובעקבות כך הקרנית משנה את הקימור שלה.

כפי שידוע, הלייזר (laser) הוא קיצור של המילים Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. פעולת והשפעת הלייזר תלויה באורך הגל שלו. רופאי העיניים היו הראשונים אשר השתמשו בקרן הלייזר, שהיא קרן אור בעלת אורך גל אחיד, לטיפול במחלות וסקולאריות של הרשתית כבר בשנות ה-60. יש לייזרים לטיפול ברשתית כמו ברטינופטיה סכרתית, לייזרים לטיפול בגלאוקומה, לייזרים לביצוע קפסולוטומיה לעדשה אחרי ניתוח קטרקט (לטיפול בירוד משני), לייזרים לפירוק הגרעין של העדשה בזמן ניתוח קטרקט ויש את אקסימר לייזר שהזכרתי למעלה והוא המכשיר המרכזי בניתוחים לתיקון ראייה.

לתיקון קוצר myopia ראיה שבה האור במקום להישבר על הרשתית נשבר לפני הרשתית. מסירים את הרקמה ממרכז הקרנית ואז הקרנית נעשית שטוחה יותר ובכך האור נשבר על הרשתית והראיה משתפרת. ברוחק ראיה hypermetropia (hyperopia) בה נשבר האור אחרי הרשתית, מסירים רקמה מהיקף הקרנית ואז הקרנית מתקמרת יותר והאור נשבר על הרשתית והראיה משתפרת. באסטיגמטיזם astigmatism האור מתפצל כשהוא נשבר לשתי אלומות ואז צריך לשייף בצורה לא עגולה אלא אובאלית על מנת לתקן את שבירת האור בעין.

טכניקות ניתוחיות

שיוף על שטח הקרנית (Surface Ablation)

הסרת רקמה משטח הקרנית בשיטת PRK שבה מוסר האפיתל ואז מסירים רקמה מהסטרומה באמצעות הלייזר. אפשר לא להסיר את האפיתל אלא לגלגל אותו לאחר החלשתו באמצעות אלכוהול 20% למשך כ-20-30 שניות, לבצע הסרת הרקמה בלייזר ואז לגלגלו חזרה על הקרנית. זו טכניקת ה-laser assisted epithelial keratomileusis (lasek). אפשר ליצור מתלה אפיתליאלי בעזרת מיקרוקראטום מיוחד (להב חשמלית מיוחדת) epi-lasik ולאחר מכן לבצע את הטיפול והחזרת המתלה האפיתליאלי. יש גם המסירים את המתלה האפיתליאלי אחרי יצירתו בשיטת lasek או בשיטת epi-lasik ואז קוראים לשיטה lasek flap off או epi-lasik flap off כלומר בסיום הניתוח לא מחזירים את האפיתל למקום אלא מסירים אותו כמו ב-PRK. כל אלו שיטות של שיוף שטחי (surface ablation) שכוללת בתוכה גם את שיטת ה-advanced surface ablation (ASA) שבה מוסרת רקמת האפיתל באמצעות הלייזר עצמו.

 הסרת רקמה מעומק הקרנית (Deep Ablation)

laser assisted keratomileusis (LASIK) שבה מבצעים מתלה בעובי משתנה מ-90 מיקרון עד 180 כאשר הנטייה היום היא לבצע מתלים בעובי כ-100 מיקרון באמצעות להב חשמלית (מיקרוקראטום). לאחר ביצוע הסרת הרקמה באמצעות הלייזר מהסטרומה, מחזירים את המתלה למקום. עקב החיתוך המדויק, המתלה מוחזר למקום ונדבק מעצמו לקרנית ללא צורך בתפרים. מכשירי החיתוך (microkeratomes) עברו שיפורים ושיכלולים מחיתוך מתלה בעובי 160-180 מיקרון למתלים של 90-110 מיקרון במטרה לאפשר שמירת יותר רקמה בקרנית ואפשרות הסרת יותר רקמה בקוצר ראיה גבוה.

Ioannis Pallikaris היה הראשון שביצע ניתוח ה-LASIK ב-1990. מאז, הניתוח עבר שיפורים אך השינוי המהפכני היה יצירת המתלה באמצעות femtosecond laser שהוא לייזר שחותך את הקרנית באמצעות יצירת בועות בעומק הקרנית ואז מאפשר הפרדת המתלה הרצוי. ניתן לקבוע את צורת המתלה, גודלו ועוביו בדיוק רב לפי תוכנת מחשב. לאחר הרמת המתלה, מבוצעת הסרת הרקמה מהקרנית באמצעות האקסימר לייזר ואז מוחזר המתלה למקום כמו ב-LASIK. לשיטה זו קוראים intra lasik או femtosecond laser assisted lasik או all laser lasik.

SMILE

בעזרת לייזר מיצרים "כיס" בתוך הקרנית וחותכים באמצעות הליזר ריקמה בצורת עדשה , המנתח מפריד אותה ומוציא הותה ידנית מהקרנית. הנתוח דומה לLASIK לגבי חוסר הכאב אחרי הנתוח אך התאוששות הראיה ארוכה יותר.

טכנולוגיה זו אינה זמינה בצורה רחבה כמו LASIK  ו-PRK חלק מהמומחים מתלהבים ממנה בעיקר בהודו ובסין שם אטנולוגיה זו די נפוצה גם באירופה. חלק מעדיפים LASIK /  PRK.

סיבוכים אחרי ניתוח שיוף שטחי

זיהום (Infection):

נדיר מאוד. אם קורה, לרוב ניתן להתגבר עליו. לעיתים נדירות, זיהום זה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך בראייה עד כדי הצורך בהשתלת קרנית דחופה, אך זה נדיר ביותר.

צלקת בקרנית (Haze):

מתפתחת בשבועות או בחודשים הראשונים לאחר הניתוח. מדורגת ב-4 רמות (1 עד 4), כאשר רמה מעל 2 גורמת לפגיעה בראייה. צלקת זו עלולה לגרום לסנוורים בלילה ובשמש, ירידה בחדות הראייה וחזרה חלקית של הקוצר ראייה או האסטיגמטיזם. צלקות אלו לרוב חולפות, אך לוקח להן שנים להיעלם. היווצרות צלקת שפוגעת בחדות הראייה המרבית היא נדירה, ובמעקב ארוך טווח אין דיווח על haze מעל רמה 2.

כיום, מנסים למנוע את ה-haze בכמה שיטות:

שימוש בחומר שנקרא מיטומיצין C לאחר הניתוח לכמה שניות על הקרנית, אשר מונע היווצרות צלקות.

שימוש בשיטת Wave Front / Custom Vue לשיוף להסרת הרקמה המתוכננת לתיקון הלקוי בראייה, מה שמבטיח הומוגניות של הפצע הניתוחי וריפוי עם פחות סיכון לצלקות.

הימנעות מחשיפה לשמש בשנה-שנתיים הראשונות לאחר הניתוח, שימוש במשקפי שמש וכובע, והימנעות משיזוף.

רישום ויטמין C במינון של גרם ליום למשך כמה חודשים בקוצר ראייה גבוה.

מעקב סדיר:

חשוב למניעת נסיגה מהתוצאה המושגת ולמניעת צלקת בקרנית, בעיקר במספרים הגבוהים (מעל -6). השימוש בטיפות עיניים לפי הנחיית הרופא חשוב למניעת עליה בלחץ התוך-עיני.

סיבוכים ספציפיים לשיוף עמוק

סיבוכים תוך-ניתוחיים בשיוף עמוק:

• אי יכולת להשלים את חיתוך המתלה, עצירת המיקרוקראטום באמצע הפעולה – מחייב המתנה של כחודשיים וביצוע חיתוך נוסף.
• חור במתלה – מחייב המתנה של מספר שבועות ואז חיתוך נוסף.
• חיתוך מתלה שלם – המתלה נתלש כולו מהקרנית, ניתן להתגבר על כך על ידי הרכבת עדשת מגע ליום אחד ולעיתים נדירות תפירת המתלה.

סיבוכים אחרי ניתוח שיוף עמוק:

• זיהום כמו בשיוף שטחי, נדיר.
• דלקת בשכבות הפנימיות של הקרנית (Diffuse Lamellar Keratitis – DLK), המכונה גם "Sand of Sahara Syndrome". דלקת זו יכולה לגרום להצטלקות הקרנית ולרוחק ראייה אחרי תיקון של קוצר ראייה (תיקון יתר). ברוב המקרים היא מופיעה בצורה קלה.
• רגישות חזקה לאור שמגיבה לטיפול בטיפות סטרואידים וחולפת תוך מספר ימים, אך יכולה להימשך שבועות (Transient Light-Sensitivity Syndrome).
• כיפולים עדינים במתלה (Microstriae) – עלולים לגרום לראיית הילות וסנוורים בלילה.
• כפלים במתלה (Striae) – נדיר, מחייב הרמת המתלה והחזרתו למקום. תזוזה ספונטנית או טראומטית של המתלה גם היא נדירה ומחייבת טיפול להחזרתו למקום.
• אקטזיה (Post-Lasik Ectasia) – סיבוך שמתפתח חודשים עד שנים אחרי הניתוח וגורם לירידה משמעותית בראייה. מחייב הרכבת עדשות מגע מיוחדות ולעיתים השתלת קרנית.
• חדירת תאי אפיתל מתחת למתלה (Epithelial Ingrowth) – לא גורמת להפרעות בדרך כלל, אך אם תאי האפיתל מתרבים, הם יכולים לגרום להפרעה בראייה ואף לפגיעה במתלה. סיבוך זה שכיח יותר במקרה של טיפול לייזר נוסף לאותה עין.

תופעות לוואי של ניתוחי תיקון ראייה בלייזר

ראיית הילות וסנוורים בלילה – בדרך כלל תלונה זמנית החולפת לאחר מספר חודשים. אצל אחוזים

ראיית הילות וסנוורים בלילה

בדרך כלל מדובר בתלונה זמנית שנעלמת אחרי מספר חודשים. אצל אחוז קטן מהמנותחים, התופעה עשויה להימשך ולהיות קבועה. כדי להקטין את שיעור תופעת הלוואי הזו ולשפר את איכות הראייה, מומלץ לבצע את הניתוח בשיטת Custom Vue/Wavefront, המאפשרת טיפול מותאם אישית לכל מטופל על סמך מדידות מדויקות של העין.

תנודתיות בראיה

במהלך החודשים שאחרי הניתוח, המטופל עלול לחוות תנודתיות בראיה. שימוש בתחליפי דמעות עשוי להקל על תופעה זו באופן חלקי.

טשטוש ראייה

ישנם מקרים בהם, למרות תוצאות אובייקטיביות טובות, המטופל עשוי להרגיש טשטוש ראייה ולא להיות מרוצה מאיכות הראייה. תופעה זו נדירה, אך יכולה להימשך גם חודשים לאחר הניתוח ואף להיות קבועה.

יובש בעיניים

יובש זמני או קבוע בעיניים (נדיר) יכול להופיע, במיוחד אחרי שיוף עמוק. היובש נגרם מכיוון שהלייזר משייף את העצבים שאחראים להפרשת דמעות תקינה, אך רוב הזמן התופעה חולפת עם הזמן.

תופעות נוספות ונסיגה בתיקון

תיקון יתר או תת תיקון: עשוי להיות צורך בניתוח נוסף או בהרכבת משקפיים.

חזרה חלקית של קוצר ראיה: נפוצה יותר במקרים של קוצר ראיה גבוה, רוחק ראיה ואסטיגמאיזם.

היפרמטרופיה (רוחק ראיה): ישנה נטייה לנסיגה בתיקון עם השנים, והתוצאות עשויות להיות זמניות.

ראיה מקרוב: אחרי גיל 40, תיקון הלייזר לרוחק ראיה משפר גם את הראיה מקרוב, אם כי יש צורך בהרכבת משקפי קריאה עם השנים.

תופעות נוספות מעל גיל 40

• קוצר ראיה ועצמאות ממשקפיים: ניתן להתגבר על הצורך במשקפי קריאה באמצעות תת תיקון של עין אחת.
• מחלות עיניים נוספות: מעל גיל 50, יש סיכון לפתח מחלות עיניים כמו ניוון רשתית וקטרקט, אשר עשויות להשפיע על תוצאות הניתוח.

סיבוכים נדירים

• ירידה בחדות הראיה המרבית.
• תיקון יתר או תת תיקון נדיר.
• סיבוכים כירורגיים בשיוף עמוק.

סיכום תוצאות

תוצאות הניתוח משתנות בהתאם לטכניקה ולמכשיר הלייזר. באופן כללי, אחוז ההצלחה גבוה והתוצאות משתפרות עם הזמן, במיוחד עם התקדמות הטכנולוגיה בשנים האחרונות

מטרה של הניתוח היא עצמאות ממשקפיים. אין מספר אפס. גם אם נבדוק את האנשים המרוצים שעברו את הניתוח בהצלחה, נמצא אצלם מספר מסוים או צילינדר מסוים, אך מספר קטן זה לא פוגע בעצמאות ממשקפיים.

כ-10-25% מהמנותחים, לפי הספרות המקצועית, נזקקים לניתוח נוסף כדי להגיע לתוצאה הרצויה או עקב חזרה חלקית של המספר. העבודות החדשות מראות אחוז תיקון קטן יותר, והניסיון שלי מראה שאחוז הניתוחים החוזרים נמוך בהרבה מהנתונים שבספרות ולא עולה על 1%. כך אני שומע גם מקולגות אחרים בתחום הסרת המשקפיים על ניתוחים חוזרים באחוזים בודדים.

הדיוק בניתוח יורד ככל שהמספר עולה. כלומר, במספרים קטנים הדיוק הוא גבוה ואפשרות הנסיגה מהתוצאה שמקבלים אחרי הניתוח היא ממש נמוכה. אך כשהמספרים גבוהים והכוונה למספרים מעל מספר 6 בקוצר ראיה, אפשרות הנסיגה מהתוצאה המושגת היא גבוהה יותר. בדרך כלל, במספרים הגבוהים מעל 7-8, חלק מקוצר הראיה חוזר. החלק שחוזר בדרך כלל הוא פרופורציונלי לכמות קוצר הראיה שממנה סבל המנותח לפני הניתוח. כך שבקוצר ראיה גבוה המטרה היא הקטנה משמעותית של קוצר הראיה. נכון שאפשר לבצע טיפול לייזר חוזר לתיקון קוצר הראיה שחזר, אך במספרים הגבוהים זה עלול להיות מסוכן עקב:

האפשרות הגבוהה להיווצרות צלקת בקרנית בשיוף השטחי.

פגיעה בכוח הביו-מכאני של הקרנית עקב הסרת כמות רקמה גדולה שתפגע ביציבות הקרנית, בעיקר בשיוף עמוק.

כך שהנטייה בקוצר ראיה גבוה היא לבצע טיפול אחד ולא לחזור על הטיפול שנית במידה וחלק מהמספר שתוקן חוזר, כדי לא לסכן את העין. יש להסביר למטופל שהמטרה היא הקטנה משמעותית של קוצר הראיה הגבוה ולא ביטולו. אדם שיש לו קוצר ראיה של -10 והקוצר ראיה שלו יורד ל-1 או -2 מסתפק ומרגיש טוב עם השיפור המשמעותי שהשיג בחדות ראייתו, ורואה יותר טוב מאדם שיש לו -1 או -2 שלא סבל מקוצר ראיה גבוה.

יתכן, אך היום זה נדיר, תיקון יתר או תת תיקון. יתכן ויהיה צורך בניתוח נוסף כדי להגיע לתוצאה המקווה, או בהרכבת משקפיים או עדשות מגע כדי להשיג את חדות הראיה המרבית. תיתכן נסיגה מההצלחה המושגת מיד לאחר הניתוח, כלומר חזרה חלקית ובמקרים נדירים ביותר אף מלאה, בעיקר בקוצר ראיה גבוה, רוחק ראיה ואסטיגמאיזם.

באסטיגמטיזם (צילינדר) בדרך כלל חוזר רבע עד שליש מכמות הצילינדר שתוקן בלייזר, אך הדבר אינו פוגע בדרך כלל בעצמאות ממשקפיים.

ברוחק ראיה בדרך כלל יש נסיגה במשך השנים מהתיקון וחלק מרוחק הראיה חוזר במשך הזמן ולעתים רחוקות כל רוחק הראיה חוזר. אצל אנשים מתחת לגיל 40, רוחק הראיה מתחלק לשני חלקים: החלק הסמוי והחלק הגלוי. בניתוח לייזר מתקנים את החלק הגלוי, את החלק הסמוי לא מתקנים. החלק הזה הופך לגלוי, כלומר לצורך במשקפיים ככל שמתקדמים מעל גיל 40 עקב אי יכולת העין לבצע קומפנסציה (יכולת להתגבר על רוחק הראיה, יכולת הקיימת בגיל צעיר). את זה מוסיפים לנסיגה שקוראת במשך השנים במספר שתוקן, כך שניתוח הלייזר ברוחק ראיה נותן תוצאות זמניות שיכולות להימשך שנים אך הן זמניות.

ברוחק ראיה נוטים לא לחזור על הניתוח בדרך כלל, היות והניתוח עושה את הקרנית מקומרת יותר, אך צריך להיזהר כי הקרנית לא צריכה להיות מקומרת מידי אחרי הניתוח. בטיפול לייזר לרוחק הראיה, ובעיקר אחרי גיל 40, קיים בשבועות הראשונים טשטוש לרחוק וראיה טובה לקרוב במשך מספר שבועות. זה יכול להימשך למספר חודשים עד שחוזרת ומשתפרת הראיה לרחוק, ואז כמובן צריך משקפי קריאה שמספרם הולך וגדל במשך השנים כמו אצל האנשים הנורמליים אחרי גיל 40.

תיקון רוחק הראיה אחרי גיל 40 משפר בכל זאת את הראיה מקרוב. אם מטופל צריך משקפיים שמספרן הוא +2 דיופטר לרחוק וגילו 48 שנים, אז לקרוב (קריאה) יצטרך למספר 3.5+ דיופטר. כאשר מתקנים את הרוחק ראיה שלו (+2), אז יצטרך רק +1.5 לקריאה. גם אז יראה יותר טוב לקרוב מאדם באותו גיל שאין לו רוחק ראיה וצריך רק משקפיים לקריאה, כי שינוי מבנה הקרנית אחרי תיקון רוחק ראיה עוזר חלקית גם לראיה מקרוב.

קיימים גם טיפולים "מולטי פוקאליים" במספר מכשירי לייזר (presbylasik), אך טיפולים אלו, כאשר המטופל לא סובל מרוחק ראיה, יכולים להפחית מעט את חדות הראיה מרחוק ויכולים גם לגרום לסנוור, בעיקר אם הטיפול אינו ממורכז כהלכה.

מנותחים מעל גיל 40 שסובלים מקוצר ראיה מאבדים את יכולתם לקרוא בלי משקפיים, דבר אשר גובר במשך השנים. גובר הצורך במשקפיים לקרוב (לקריאה וכדומה) והם הופכים לתלויים במשקפי קריאה. ניתן להתגבר חלקית על בעיה זו באמצעות תת תיקון של עין אחת כך שעין אחת רואה לרחוק ועין אחת לקרוב. זו פשרה שרוב האנשים לא מסתדרים איתה, אך היא יכולה לתת עצמאות ממשקפיים לרחוק וקרוב. בכל זאת, על מנת להשיג ראיה דו עינית מקסימלית, צריך משקפיים גם לרחוק וגם לקרוב. פשרה זו לא נסבלת בדרך כלל על ידי רוב המנותחים, ורובם מעדיפים תיקון לרחוק והרכבת משקפי קריאה לפי הצורך.

אנשים בגיל 50 ומעלה יש להם סיכון לפתח מחלות עיניים נוספות כמו ניוון רשתית מזקנה וקטרקט (ירוד). ניתוח הלייזר לא מגן על העיניים מפני מחלות אלו או אחרות. ברור שהתפתחות קטרקט תשבש את הניתוח ותפגע בתוצאותיו, ובמקרה שהמנותח יזדקק לניתוח קטרקט, יש להודיע למנתח הקטרקט על ניתוח הלייזר שעבר, כי יש צורך בנוסחאות חישוב מיוחדות לעדשה שמשתילים בניתוח קטרקט אצל אנשים שעברו ניתוח לייזר לתיקון הראיה.

תיתכן ירידה בחדות הראיה המרבית לאחר הניתוח (כושר הראיה המרבי המושג באמצעות משקפיים או עדשות מגע). הראיה בסופו של דבר היא הרגשה סובייקטיבית ולא יכול אף הסבר לתאר את ההרגשה שתהיה למנותח אחרי הניתוח.

אדם שיש לו חצי מספר עם ובלי חצי צילינדר, אשר פונה לטיפול לייזר, לא נמליץ לו על ניתוח כי הוא למעשה עצמאי מבחינה אובייקטיבית ממשקפיים. גם אחרי ניתוח לא מבוצעים טיפולי לייזר נוספים אם חוזרים קוצר ראיה ואסטיגמטיזם בממדים אלו או קרובים אליהם.

תוצאות:

למרות מה שנאמר על הסיבוכים, הסיבוכים הקשים הפוגעים בראיה הם דבר נדיר אם מנתחים את האדם המתאים בטכניקה המתאימה. לדוגמה, בקוצר ראיה עד -9 דיופטר בשיטת PRK ובשיטת LASEK לא היה איבוד של יותר משתי שורות בחדות הראיה המרבית באף מקרה. מודדים את בטיחות הניתוח (safety) לפי כמות המטופלים שמאבדים שתי שורות או יותר, כלומר רואים שתי שורות פחות ממה שראו עם משקפיים על לוח הבדיקה לפני הניתוח. זאת אומרת שאחרי הניתוח, אפילו בעזרת משקפיים, רואים שתי שורות או יותר משתי שורות פחות ממה שראו לפני הניתוח.

להלן סיכום של תוצאות שהופיעו בעבודות מסכמות שונות. יש לציין הבדלים משמעותיים בדיווח על התוצאות, הטיפולים החוזרים והסיבוכים בין עבודה לעבודה, תלוי במכשיר הלייזר, בסוג הרפרקציה המתוקנת ובשיטת השיוף. אנו רואים שהתוצאות בשנים האחרונות הן הרבה יותר טובות מאשר בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת. להלן סיכום כללי של התוצאות כפי שדווחו בעבודות מסכמות:

 

סיכום תוצאות לקוצר ראיה (ללא הפרדה בין נמוך וגבוה):

PRK: 61-70% רואים 6/6, 94-97% ראו יותר מ-6/12.

LASEK: 70-74% ראו יותר מ-6/6, 94-100% ראו 6/12 או יותר.

רפרקציה +-0.5 דיופטר מהתיקון הרצוי:

 

PRK: 64-70%.

LASEK: 74-80%.

רפרקציה של +-1 דיופטר:

 

PRK: 91%.

LASEK: 92%.

שיטת Wavefront LASIK בקוצר ראיה עד -4.5 דיופטר:

 

88-98% ראו 6/6.

100% ראו מעל 6/12 (ראיה תפקודית).

אף עין לא איבדה שתי שורות או יותר מחדות הראיה המרבית. אלו תוצאות מצוינות.

קוצר ראיה גבוה עד -8 דיופטר ועוד אסטיגמטיזם עד -4 דיופטר:

 

91.5-93.9% ראו 6/6 או יותר.

איבוד ראיה של שתי שורות או יותר דווח ב-0-0.6%.

99% דיווחו שהם מרוצים מהניתוח.

סיכום תוצאות תיקון (טיפול נוסף להשגת התוצאה הרצויה):

 

11% בקוצר ראיה.

כאשר מחלקים את קוצר הראיה לנמוך וגבוה:

3% בקוצר ראיה נמוך.

23% בקוצר ראיה גבוה.

בהיפרמטרופיה (רוחק ראיה): 12%.

לגבי ההבדלים בין LASIK ושיוף שטחי, ישנה תופעה של עבודות שתומכות בשיטה אחת על גבי השנייה וההיפך, אך בסיכום אין הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בין השיוף העמוק לשיוף השטחי.

ניתוחי לייזר לתיקון ראיה אצל ילדים

ניתוחי הלייזר נמצאו יעילים בטיפול בעין עצלה אצל ילדים כאשר יש פער בתשבורת בין שתי העיניים וגם  כטיפול בפזילה אצל ילדים הסובלים מרוחק ראיה שגורם לפזילה , הלייזר מטפל ברוחק הראיה וחוסך מהילד  את הצורך בהרכבת משקפיים ומיישר את העיניים. בכל זאת מנסים להימנע מניתוחי לייזר אצל ילדים

תחליפים קיימים לניתוח האקסימר לייזר לשיפור הראיה:

• משקפיים
• עדשות מגע
• ניתוח RADIAL KERATOMY (RK) כמעט ולא מבוצע יותר
• השתלת עדשה תוך עינית
• השתלת טבעות בהיקף הקרנית (Intacs)

תיקון ראיית זיקנה (Presbyopia)

קיימות מספר שיטות לתיקון ראייה מקרוב המהוות תחליף למשקפיים ולעדשות מגע, תוך התמקדות בזיהוי העין הדומיננטית (העין שבה המטופל משתמש לראייה למרחק) ותיקון העין הלא דומיננטית לראייה מקרוב. השינוי במוקד הראייה בעין זו בא על חשבון הראייה למרחק, אך רוב האנשים לא חשים בשינוי כאשר שתי העיניים פתוחות. הירידה בראייה למרחק בעין הלא דומיננטית משתנה בהתאם לטכניקה, והניסיון מראה שטיפול לייזר מולטיפוקלי והשתלת עדשה בקרנית נותנים את התוצאות הטובות ביותר. להלן הטכניקות הקיימות:

ראייה חד עינית (Monovision): בטכניקה זו מבצעים טיפול לייזר לעין אחת או לשתי העיניים בהתאם למצב המטופל. מתקנים יתר או תת תיקון (בהתאם לתשבורת העיניים של המטופל) לעין הלא דומיננטית, על חשבון הראייה למרחק. גם ניתוח זה משיג עצמאות ממשקפי קריאה.

יתרונות: בטיחות גבוהה, כמו בניתוחי הלייזר להסרת משקפיים.

חסרונות: לא כל האנשים מתאימים לטכניקת טיפול זו.

טיפול לייזר מולטיפוקלי: טכנולוגיה ייחודית הקיימת במכשירי לייזר בודדים. בטיפול זה מבצעים טיפול לייזר מולטיפוקלי לעין הלא דומיננטית, מה שמאפשר עצמאות בקריאה.

יתרונות: בטיחות גבוהה, כמו בניתוחי הלייזר להסרת משקפיים.

חסרונות: חלק מהמטופלים מתלוננים על סנוור בלילות. הטכניקה מחייבת דיוק רב יותר מאשר בטיפול רגיל. סטייה של מיקרונים בודדים עלולה לפגום בתוצאה. הניתוח בלתי הפיך.

השתלת עדשה בקרנית (Intra-corneal lens): ניתוח קל המבוצע באלחוש מקומי על ידי הזלפת טיפות עיניים. המנתח פותח כיס קטן במרכז הקרנית ובו מושתלת עדשה קטנה ודקה מאוד בקרנית העין הלא דומיננטית. עדשה זו משפרת את הראייה מקרוב ולא פוגעת משמעותית בראייה למרחק בעין בה מבוצע הניתוח. הניתוח אורך כחמש דקות ויש כבר מספר סוגים של עדשות בשוק, אך ניתוחים אלו אינם נפוצים.

יתרונות: בטיחות גבוהה, קלות לביצוע. הניתוח הפיך – במידה והמטופל אינו מרוצה ניתן להוציא את העדשה והקרנית חוזרת למצבה הקודם. אפשר גם להחליף את העדשה אם המספר לו זקוק המטופל עולה או משתנה במשך השנים.

חסרונות: ירידה קלה בראייה למרחק בעין הלא דומיננטית. חלק מהעדשות שהיו בשימוש בעולם הוצאו עקב תוצאות לא טובות. בארץ ניתוחים אלו אינם מבוצעים לפי מיטב ידיעתי.

הוצאת העדשה מהעין והשתלת עדשה מולטיפוקלית: ניתוח הכרוך בפתיחת גלגל העין, הוצאת העדשה והשתלת עדשה מולטיפוקלית. הניתוח מומלץ למי שכבר סובל מקטרקט. בכל מקרה אחר מומלצות החלופות האחרות.

תיקון הראייה מקרוב עדיין במרחק מההתקדמות, הבטיחות והתיחכום אליהם הגיעו ניתוחי הלייזר לשיפור הראייה למרחק.

לסיכום, ניתוחי הלייזר לתיקון ראייה הוכיחו את עצמם ואת בטיחותם במשך יותר משלושים שנה. ההתקדמות הטכנולוגית והניסיון שנצבר הובילו לרמה גבוהה מאוד של בטיחות ויעילות. תיאום הציפיות ובחירת המטופל המתאים לניתוח והתאמת סוג הניתוח למטופל הם הגורמים המכריעים להשגת תוצאות טובות ולשביעות רצון המטופלים.

References:

Yang, X.-J., Yan, H.-T., & Nakahori, Y. (2003). Evaluation of the effectiveness of laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia: A meta-analysis. The Journal of Medical Investigation, 50(1-2).

Shortt, A.J., & Allan, B.D. (2006). Photorefractive keratectomy (PRK) versus laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005135.

Stanley, P.F., Tanzer, D.J., & Schallhorn, S.C. (2008). Laser refractive surgery in the United States Navy. Current Opinion in Ophthalmology, 19(4), 321-324.

Cui, M., Chen, X.M., & Lü, P. (2008). Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia: A meta-analysis. Chinese Medical Journal, 121(22), 2331-2335.

Reynolds, A., Moore, J.E., Naroo, S.A., Moore, C.B.T., & Shah, S. (2010). Excimer laser surface ablation – a review. Clinical and Experimental Ophthalmology, 38, 168-182.

Li, H., Sun, T., Wang, M., & Zhao, J. (2010). Safety and effectiveness of thin-flap LASIK using a femtosecond laser and microkeratome in the correction of high myopia in Chinese patients. Refract Surg, 26(2), 99-106.

Cui, M., Chen, X.M., & Lü, P. (2008). Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia: A meta-analysis. Chin Med J (Engl), 121(22), 2331-2335.

Schallhorn, S.C., Farjo, A.A., Huang, D., Boxer Wachler, B.S., Trattler, W.B., Tanzer, D.J., Majmudar, P.A., & Sugar, A. (2008). Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism: A report by the American Academy of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology, 115(7), 1249-1261.

Murray, A., Jones, L., Milne, A., Fraser, C., Lourenço, T., & Burr, J. (2005). A systematic review of the safety and efficacy of elective photorefractive surgery for the correction of refractive error. International Procedures Programme, National Institute for Health and Clinical Excellence; Nice Review Body Report.

Zhao, L.Q., Wei, R.L., Cheng, J.W., Li, Y., Cai, J.P., Ma, X.Y. (2010). Clinical outcomes of laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy in myopia. Meta-analysis. 117(10), 1912-1922.

Lee, D.H., Chung, H.S., Jeon, Y.C., Boo, S.D., Yoon, Y.D., & Kim, J.G. (2005). Photorefractive keratectomy with intraoperative mitomycin-C application. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 31(12), 2293-229.

Paysse, E.A., Coats, D.K., Hussein, M.A.W., Hamill, M.B., & Koch, D.D. (2006). Long-term outcomes of photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology, 113(2), 169-171.

Zalentein, W.N., Tervo, T.M.T., & Holopainen, J.M. (2011). Long-term follow-up of photorefractive keratectomy for myopia: Comparative study of excimer lasers. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(1), 138-143.

Ang, E.K., Couper, T., Dirani, M., Vajpayee, R.B., & Baird, P.N. (2009). Outcomes of laser refractive surgery for myopia. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 35(5), 921-933.

Issa, A., Al Hassany, U., & Pallikaris, I. (2011). Femtosecond laser flap parameters and visual outcomes in laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(6), 665-674.

Barbara, A., Shehadeh-Masha'our, R., & Garzozi, H.J. (2004). Incas after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 30(9), 1892-1895.

Patel, S., Marshall, J., & Fitzke, F.W. (1995). Model for deriving the optical performance of the myopic eye corrected with an intracorneal ring. Journal of Refractive Surgery, 11, 248-252.

Schanzlin, D.J. (1999). Studies of intrastromal corneal ring segments for the correction of low to moderate myopic refractive errors. Transactions of the American Ophthalmological Society, 97, 815-890.

Schanzlin, D.J., Abbott, R.L., Asbell, P.A., Assil, K.K., Burris, T.E., Durrie, D.S., et al. (2001). Two-year outcomes of intrastromal corneal ring segments for the correction of myopia. Ophthalmology, 108, 1688-1694.

Barsam, A., & Allan, B.D. (2010). Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev, (5).

Chen, L.J., Chang, Y.J., Kuo, J.C., Rajagopal, R., & Azar, D.T. (2008). Meta-analysis of cataract development after phakic intraocular lens surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 34(7), 1181-1200.

Du, T.T., Fan, V.C., & Asbell, P.A. (2007). Conductive keratoplasty. Current Opinion in Ophthalmology, 18(4), 334-337.